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        洛陽市城鄉居民基本醫療保險政策

        字體【    發布時間:2021/1/26 18:00:00    文章來源:中信中心醫院
         

        城鄉居民基本醫療保險:是政府主辦的社會保險,實行個人繳費與政府補貼相結合,重點保障參保居民的普通門診醫療待遇、特殊疾病門診待遇、重特大疾病醫療待遇、住院醫療待遇(包括生育醫療待遇、新生兒醫療待遇)。城鄉居民大病保險:大病保險資金從城鄉居民基本醫療保險基金中劃撥,參保居民個人不繳費,重點對高額醫療費用給予補償,進一步提高參保居民的醫療保障水平。

        一、參保人員范圍

        在洛陽市行政區域內,不屬于職工基本醫療保險覆蓋范圍的城鄉居民。包括下列人員:1.農村居民;2.城鎮非從業居民;3.各類全日制普通高等學校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本?粕、全日制研究生以及職業高中、中專、技校學生;4.國家和我省規定的其他人員。

        二、繳費標準及待遇享受時間

        2021年度城鄉居民基本醫療保險(含全日制在校大中專院校學生)個人繳費標準為 280元/人。各級財政對2020年度城鄉居民醫保的人均補助標準達到每人每年550元。每年繳費標準以洛陽市醫保局通知為準。

        城鄉居民基本醫療保險的待遇享受時間:繳費后下一自然年度的1 月 1 日—12 月 31 日。

        三、參保繳費時間

        每年第四季度繳納下一年度參保費用(具體以醫保局通知為準)。

        四、參保繳費方式

        (一)繳納方式:采取集中收繳與零散繳費相結合的繳費方式。

        1.集中收繳:農村居民(含被征地農民)在集中繳費期內以家庭為單位到戶籍所在地村(社區)申請繳費;

        2.零散繳費:可采取洛陽銀行、中國銀行等銀行網點實時繳費、稅務辦稅服務廳自助終端繳費、網上稅務局 APP 繳費、網上申報繳費(http://henan.chinatax.gov.cn)、微信關注“河南稅務”公眾號繳費、支付寶城市服務自然人社保征收等方式繳費。

        (二)辦理流程:

        1.農村居民、被征地農民以家庭為單位到戶籍所在地村(社區)申請繳費;

        2.低保人員、特困救助人員供養對象、重度殘疾人員(一級、二級)等涉及參保補貼人員的繳費工作由民政、殘聯、扶貧等部門落實好參保補貼政策;

        3.零散繳費的續保人員,可通過微信等渠道繳費,也可攜帶戶口簿(居民身份證)原件,到就近的洛陽銀行、中國銀行等銀行網點繳費,繳費時,務必通過自主繳費界面或收費工作人員核實繳費人的參保地信息,核實確認后再繳費。如查詢不到個人信息或參保地信息有誤的,請到戶籍所在地或居住地的縣(市、區)社保中心或辦事處(鄉鎮)、社區(村)核實有關信息并在新的參保地重新登記后,按上述方式繳費;

        4.零散繳費的首次參保人員,攜帶戶口簿或居民身份證(居住證)原件及復印件,到戶籍所在地的辦事處(鄉鎮)、社區(村)辦理參保登記手續,參保登記后可通過微信等渠道繳費,或到就近稅務大廳辦理查詢繳費,繳費時請先核實參保地信息,再確認繳費;

        5.全日制在校大中專院校學生由學校負責集體收繳醫保費用。

        五、醫療保險待遇

        (一)住院醫療待遇:城鄉參保居民在定點醫療機構發生的政策范圍內住院醫療費用,起付標準以下由個人支付;起付標準以上由統籌基金按比例支付,城鄉居民基本醫療保險年度最高支付限額為 15 萬元。

                                                 參保居民住院起付標準和報銷比例

        類別

        醫院范圍

        起付標準(元)

        報銷比例

        鄉級

        鄉鎮衛生院(社區醫療機構)

        100

        90%

        縣級

        二級或相當規模以下(含二級)醫院

        400

        400-1500元 63%       1500元以上83%

        市級

        二級或相當規模以下(含二級)醫院

        600

        600-3000元 55%       3000元以上75%

        三級醫院

        1200

        1200-4000元 53%     4000元以上72%

        省級

        二級或相當規模以下(含二級)醫院

        600

        600-400053%       4000元以上72%

        三級醫院(含我市轄區內省三級醫院)

        2000

        2000-7000元 50%     7000元以上68%

        省外

         

        2000

        2000-7000元 50%     7000元以上68%

        14 周歲以下(含 14 周歲)參保居民起付標準減半,我市參保居民在縣級及以上中醫醫院住院的,其住院報銷起付標準在同級醫療機構規定標準基礎上降低100元。參保居民使用中醫藥服務的住院醫療費用,報銷比例提高 5%。中醫藥服務項目指納入基本醫療保險報銷范圍內的中藥飲片、中成藥、中藥制劑和中醫診療項目。

        (二)普通門診醫療待遇:根據《洛陽市城鄉居民基本醫療保險門診統籌實施辦法(試行)》(洛醫!2019〕49號)文件精神,自 2020年 1月1 日起,不再向個人(家庭)賬戶分配資金,全面開展門診統籌,參保居民在基層定點醫療機構門診發生的政策范圍內醫療費用,按照50%比例報銷,年度報銷封頂線260元/人。原個人(家庭)賬戶余額不清零,可繼續在鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)或村衛生室(社區衛生服務站)等基層醫療機構使用完畢為止。

        根據《洛陽市醫療保障局 洛陽市財政局洛陽市衛生健康委員會 洛陽市市場監管局 洛陽市社會保險中心 關于印發洛陽市完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制實施細則的通知》(洛醫!2019〕44號)文件精神,自2019年11月30日起,參加我市城鄉居民基本醫療保險,經定點醫療機構規范診斷確診為高血壓、糖尿病,需要采取藥物治療但未達到我市特殊疾病門診和河南省重特大疾病門診保障標準的患者,目錄范圍內的高血壓、糖尿病門診用藥可納入門診統籌報銷范圍,政策范圍內藥品費用按照50%比例報銷,年度報銷封頂線為240元/人。

        (三)特殊疾病門診醫療待遇:洛陽市將部分需長期或終身在門診治療且醫療費用較高的疾病(或治療項目)納入特殊疾病門診醫療待遇范圍。特殊疾病門診不設起付標準,政策范圍內費用報銷比例 80%,實行定點治療、限額管理。目前共計 37 個病種,病種數量居全省第一。

        具體病種為:

        1.慢性腎功能衰竭(非透析治療)★

        2.惡性腫瘤化療、放療★

        3.器官移植術后抗排異治療

        4.精神分裂癥★

        5.情感性精神。ㄖ兄囟纫钟舭Y)★

        6.重癥難治性強迫癥★

        7.糖尿病并發癥★

        8.Ⅱ度以上心衰

        9.慢性阻塞性肺疾病★

        10.重癥肌無力

        11.系統性紅斑狼瘡★

        12.強直性脊柱炎★

        13.系統性硬化癥★

        14.多發性皮肌炎

        15.類風濕關節炎

        16.原發性干燥綜合征

        17.眼底病激光治療

        18.動脈支架置入術后抗凝治療

        19.心臟換瓣或搭橋術后抗凝治療

        20.肝硬化失代償期★

        21.自身免疫性肝炎

        22.白內障超聲乳化加晶體植入治療

        23.腦垂體瘤

        24.甲狀腺功能減退★

        25.腎病綜合癥★

        26.慢性腎小球腎炎★

        27.丙型肝炎活動期干擾素治療

        28.高血壓、笃凇

        29.帕金森綜合癥

        30.門診進行的康復治療

        31.小兒手足口病

        32.門診搶救死亡

        33.雙相情感障礙

        34.分裂情感性精神障礙

        35.偏執性精神障礙

        36.癲癇所致精神障礙

        37.精神發育遲滯伴發精神障礙。

        (使用加星號門診病種治療的農村貧困人口,報銷比例提高至 85%。)

        參保居民通過認定后,可按規定享受特殊疾病門診醫療待遇。特殊疾病門診認定根據病種不同,采取集中認定和非集中認定兩種辦法,特殊疾病門診的集中認定由社保經辦機構組織,按期由指定醫療機構集中進行認定;非集中認定患者,在指定定點醫院隨時申請、隨時認定辦卡。

        (四)重特大疾病醫療待遇城鄉居民如果患以下78種重特大疾。ㄆ渲凶≡翰》N38種、門診病種40種),可以按規定享受我省城鄉居民重特大疾病醫療保障待遇,即在指定的醫療機構住院就醫,按限價標準報銷,不設起付線;其中住院病種縣級、市級、省級醫療機構住院的政策范圍內醫療費用報銷比例分別是 80%、70%、65%,具體病種如下:

        1.住院保障病種

        序號

        住院病種名稱

        序號

        住院病種名稱

        1

        兒童急性淋巴細胞白血病標危組、中危組

        20

        肺癌

        2

        兒童急性早幼粒細胞白血病

        21

        食管癌

        3

        兒童先天性房間隔缺損

        22

        胃癌

        4

        兒童先天性室間隔缺損

        23

        結腸癌

        5

        兒童先天性動脈導管未閉

        24

        直腸癌

        6

        兒童先天性肺動脈瓣狹窄

        25

        急性心肌梗塞

        7

        完全型心內膜墊缺損

        26

        慢性粒細胞性白血病

        8

        部分型心內膜墊缺損

        27

        重性精神。òp相情感障礙、精神分裂癥、持久的妄想性障礙、分裂情感性障礙、抑郁癥)

        9

        主動脈縮窄

        28

        耐多藥肺結核

        10

        法樂氏四聯癥

        29

        雙側重度感音性耳聾

        11

        房間隔缺損合并室間隔缺損

        30

        尿道下裂

        12

        室間隔缺損合并右室流出道狹窄

        31

        先天性幽門肥厚性狹窄

        13

        室間隔缺損合并動脈導管未閉

        32

        發育性髖脫位

        14

        室間隔缺損、動脈導管未閉并肺動脈瓣狹窄

        33

        脊髓栓系綜合征/脊髓脊膜膨出

        15

        房、室間隔缺損合并動脈導管未閉

        34

        初治肺結核

        16

        唇裂

        35

        復治肺結核

        17

        腭裂

        36

        結核性胸膜炎

        18

        乳腺癌

        37

        單耐藥肺結核

        19

        宮頸癌

        38

        多耐藥肺結核

        2.門診保障病種:門診救治病種政策范圍內醫療費用報銷比例80% ,門診腹膜透析的報銷比例85%。部分病種實行按月限額付費。門診病種認定辦法與特殊疾病門診認定辦法相同。具體病種為:

        (1)慢性粒細胞白血病★

        (2)苯丙酮尿癥★

        (3)甲狀腺功能亢進★

        (4)Ⅰ型糖尿病★

        (5)終末期腎病門診血透、腹膜透析★

        (6)血友病★

        (7)耐多藥肺結核★

        (8)再生障礙性貧血★

        (9)非小細胞肺癌★

        (10)胃腸間質瘤★

        (11)HER2陽性乳腺癌★

        (12)晚期胃癌★

        (13)Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌★

        (14)外周T細胞淋巴瘤★

        (15)晚期腎癌★

        (16)胰腺神經內分泌瘤★

        (17)腎血管平滑肌脂肪瘤★

        (18)多發性骨髓瘤★

        (19)前列腺癌★

        (20)多發性硬化★

        (21)黃斑變性★

        (22)肌萎縮側索硬化★

        (23)原發性免疫球蛋白缺乏癥★

        (24)特發性肺纖維化★

        (25)肝癌★

        (26)甲狀腺癌★

        (27)急性早幼粒細胞白血病★

        (28)結腸癌

        (29)直腸癌

        (30)黑色素瘤

        (31)套細胞淋巴瘤

        (32)小淋巴細胞淋巴瘤

        (33)慢性淋巴細胞白血病

        (34)胃腸胰內分泌腫瘤

        (35)肢端肥大癥

        (36)初治肺結核★

        (37)復治肺結核★

        (38)結核性胸膜炎★

        (39)單耐藥肺結核★

        (40)多耐藥肺結核★

        (使用加星號門診病種治療的農村貧困人口,報銷比例提高至85%。)

        (五)生育醫療待遇:參加城鄉居民醫保的孕產婦住院分娩,住院醫療費實行限額支付。限額標準為:順產600元,難產800元,剖宮產1600元。

        (六)新出生嬰兒可以參保并享受醫保待遇

        新生兒出生當年,隨參加本地基本醫療保險的父母(含駐洛部隊)自動獲取參保資格,可憑其母或父身份證明、新生兒出生醫學證明,以母或父身份(母或父只可選擇一方)按規定到社保經辦機構辦理參保手續,享受出生當年城鄉居民醫保待遇。

        六、大病保險

        我市大病保險籌資標準為64元/人,大病保險資金從城鄉居民基本醫療保險基金中劃撥,參保居民個人不再繳費。從 2019 年 9 月 30 日起,參加我市城鄉居民基本醫療保險的農村貧困人口,個人負擔的政策范圍內醫療費用超過 1.1 萬 元以上的部分,按以下比例報銷:1.1 萬元—10 萬元(含 10 萬元)部分報銷60%;10 萬元以上部分報銷 70%;一年最高可報銷 40 萬元。

        對農村貧困人口大病保險優惠政策。自 2019年9月30日起,參加我省城鄉居民基本醫療保險的農村貧困,享受大病保險“一降一提高”傾斜政策,起付線由 1.1 萬元降低至 0.55 萬元;合規自付醫療費用報銷比例:0.55-10 萬元(含 10 萬元)部分報銷 85%,10 萬元以上部分報銷 95%。農村貧困人口大病保險年度內報銷不設封頂線。

        七、異地就醫

        參保居民可辦理轉外就醫及異地居住就醫參保居民應首先就近在基層定點醫療機構就醫,需轉診轉院到參保地外市級及以上醫療機構的,應辦理轉診轉院手續,按規定享受醫療保險待遇;除急診外,未按規定辦理轉診轉院手續的,按相應醫療機構級別報銷比例降低20個百分點。

        我市轉診轉院管理按照《河南省人力資源和社會保障廳關于印發河南省基本醫療保險轉診轉院和異地就醫管理暫行辦法的通知》(豫人社醫療〔2016〕18號)文件執行。異地長期居住人員應申請辦理異地居住就醫備案手續,到社保經辦機構辦理。

        八、咨詢電話

        稅務納稅服務熱線:12366 

        社會保障咨詢服務中心熱線:12333 

        中國人壽保險洛陽分公司健康保險部:63341259

        中信中心醫院(洛陽新里程醫院)醫保辦電話:63084014


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